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城乡居民医疗保险政策解读
时间: 2015-06-05

  

 李亚丽

邀请嘉宾李亚丽 县城乡居民医疗保险管理服务中心负责人

个人简介:李亚丽,女,非党,19731029日生人,籍贯临朐县城关街道。19957月毕业于潍坊医学院临床医学专业。199512月至20092月在县妇幼保健站从事妇幼保健管理工作,历任医师、服务中心主任、主治医师。20092月,任县新型农村合作医疗管理委员会办公室主任,从事新农合管理工作。2012年当选临朐县政协常委。20142月,县新型农村合作医疗管理委员会办公室机构、职能由卫生部门调整至人社部门。20154月,县新型农村合作医疗管理委员会办公室更名为县城乡居民医疗保险管理服务中心后,负责城乡居民医保管理服务工作。

访谈概要:20148月潍坊市人民政府印发了《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》,实现了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨运行,建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。这项制度的主要政策是什么,它能给广大居民带来哪些实惠,居民参保、就医、报销怎样办理相关手续。

主持人:各位网友,大家好。这里是临朐政府网在线访谈栏目,我是主持人小智。20148月潍坊市人民政府印发了《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》,实现了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨运行,建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。那么这项制度的主要政策是什么?它能给广大居民带来哪些实惠?居民如何参保、参保后享受哪些医疗保障待遇?报销需要怎样办理相关手续?今天,我们邀请了县城乡居民医疗保险管理服务中心负责人李亚丽主任就居民医保的有关政策进行解读。您好,李主任,欢迎您做客我们的在线访谈栏目,居民医保政策受到广大居民和社会各界的广泛关注,请您给大家讲解一下。居民基本医疗保险制度与以前的新型农村合作医疗制度相比有什么不同呢?

李主任:原来的新型农村合作医疗制度实行县级统筹。按照省、市安排部署,从201511日开始,潍坊市对城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,实现六个统一:统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。也就是说,潍坊市的参保城乡居民享受同等的医疗保障待遇。

主持人:居民医保新政策便民、利民体现在哪些方面呢?

李主任:新政策一是更加方便了城乡居民看病。凡是参保居民在省内联网定点医院就医,都能出院即时结算,参保人员只需缴纳个人负担部分。二是增加了城乡居民参保自由选择度。参保人可以选择一档每人每年110元标准缴费,也可以选择二档每人每年200元标准缴费,居民以家庭为单位,可以任意选择同一缴费档次缴费。

主持人:城乡居民医疗保险的医疗年度是怎样界定的?缴费时间怎样安排?

李主任:城乡居民基本医疗保险医疗年度为自然年度,即每年11日至1231日。每年91日至1130日缴纳下一年度的基本医疗保险费。

主持人:城乡居民应该如何参保?

李主任:遵循整户参保的原则,具有本地户籍的农村居民、城镇非从业居民,可凭户口簿参保。在本市就读的大中专院校学生,凭学籍参保;非本市户籍的常住居民,凭公安部门出具的居住证(应注明在本市居住的家庭人口)参保。符合民政部门救助条件的居民,由当地政府根据市城乡医疗救助有关规定以“先缴后补”的方式资助参保。

主持人:新生儿如何参保缴费?医疗待遇怎么享受?

李主任:新生儿自出生之日起3个月内,凭户口簿或出生医学证明等办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇,超过3个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。

主持人:参保人员因病住院享受什么医疗保障待遇?

李主任:参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%70%60%;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%80%70%

主持人:参保居民生育享受什么待遇?

李主任:参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,定额标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起疾病的医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。

主持人:普通门诊统筹报销标准是怎样规定的?

李主任:参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。(参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。)

主持人:享受普通门诊和门诊特殊慢性病医保待遇需要办理什么手续?

李主任:普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

主持人:居民基本医疗保险有哪些门诊特殊慢性病?

李主任:居民基本医疗保险共有28种门诊特殊慢性病:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血、血友病、高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、支气管哮喘、脑出血、脑梗塞恢复期(一年内)、银屑病、冠心病(心功能Ⅲ级)、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎(活动期)、慢性肾功能衰竭(氮质血症期、肾衰竭期)、重症肌无力、重度精神病药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎(活动期)、风湿热。

主持人:居民基本医疗保险门诊特殊慢性病享受什么医疗待遇?

李主任:一个医疗年度内,参保人员发生的政策范围内医疗费用起付标准,按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行(在一、二、三级定点医疗机构,起付标准分别是200元、600元、900元)。患多种疾病的,执行一个最高起付标准。一档缴费的,符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为60%;二档缴费的,符合居民基本医保政策范围内的医疗费用报销比例为70%

主持人:城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额是多少?

李主任:居民基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。

主持人:参保人员到定点医疗机构就医需携带哪些证件,怎样结算?

李主任:参保人员须持社保卡或者身份证、户口簿等有效证件到定点医疗机构就医,医疗费用实行联网结算。未联网的费用不予报销。

主持人:参保人员因病情需要转市外医院治疗如何办理手续?

李主任:参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

主持人:长期在外地居住或因急诊在外地住院的参保人员如何办理就医及报销手续?

李主任:在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。患病住院应在住院5日内(但须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

参保人员发生急危重病(探亲或打工)在市外非定点医疗机构住院治疗的,应在住院5日内(但须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地经办机构办理报销手续。

主持人:城乡居民大病保险有什么政策?补偿比例是多少呢?

李主任:居民大病保险实行全省统筹,由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务。2015年,全省居民大病保险按每人32元从居民医保基金中列支资金。经居民基本医疗报销后,大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(1.2万元)10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(10万元)20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

主持人:医疗保险制度是国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用,感谢李主任为我们详细解读居民基本医疗保险制度有关问题,让老百姓明白入保、便捷就医。如果网友还有相关问题,可以在线咨询,我们会协调相关部门,给予解答。好了,由于时间关系,本期在线访谈就要结束了,下期节目再见!

       


    
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