临朐县人力资源和社会保障局局长 段清
主任、各位副主任，各位委员：
近年来，我县认真贯彻执行上级一系列文件精神，按照“政府引导、居民自愿、规范管理、强化监督”的要求，稳步推进城乡居民医疗保险工作，有效减轻了参保居民的负担，明显缓解了城乡居民 “因病致贫、因病返贫”的状况，实现了“政府得民心、居民得实惠、医院得发展”的三赢目标，在完善社会保障体系、促进经济社会和谐发展中发挥了积极作用。
一、基本情况
按照省、市统一部署，2014年2月份，我县的新型农村合作医疗由卫生部门整体划转至人社部门，新农合制度与城镇居民医疗保险制度双轨并行至2014年12月31日。自2015年1月1日起，城乡居民医保制度正式运行，在全市建立了统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民医疗保险制度，实行市级统筹，参保居民享受全市统一的居民基本医疗保险政策。
与原新型农村合作医疗相比，城乡居民医疗保险制度的优越性：一是筹资水平和报销金额都有了较大幅度的提高，居民抵御大病风险的能力不断增强；二是统筹层次不断提高，目前已经实现了全国定点医院联网即时结算、即时报销，方便了群众；三是支付范围扩大，实行门诊特殊慢性病统筹，扩大了受益面。
（一）参保人群比较稳定，参保覆盖率达到市下达任务目标。2015年，全县参保居民691596人；2016年，全县参保居民692952人；2017年，全县参保居民689758人。三年来，我县的居民医疗参保覆盖率均达到市政府要求的95%以上目标。
（二）参保筹资层次和医疗保障水平逐年提高，居民抵御大病风险的能力不断增强。2017年参保筹资标准为一档150元，二档280元，比2015年分别提高了40元和80元，政府补助标准由2015年的每人每年380元提高到450元，较2015年提高了18.42%。2015年，城乡居民医保基金总额34346万元，县域内各定点医疗机构统筹支出23672.3万元，受益居民934185人次。2016年，城乡居民医保基金总额39765万元，县域内各定点医疗机构统筹支付32663.2万元，受益居民1087807人次。
城乡居民医疗保险制度建立后，实现了市级统筹；2016年初，山东省内138家定点医疗机构实现了网上即时结算报销；今年8月份，通过人社部平台，实现了全国联网，参保人员在全国各大公立医疗机构就医，出院时仅负担个人自负部分，统筹报销部分由省市之间结算，大大减轻了参保人员的负担。
（三）支付范围逐步扩大，实行门诊特殊慢性病统筹。实行城乡居民医疗保险后，政策范围内药品增加到2000多种。实行了门诊特殊慢性病报销政策，将糖尿病等29种常见病、多发病等纳入了报销范围，城乡居民得到更大实惠。
二、主要工作措施
城乡居民医疗保险实行市级统筹，我县严格执行省、市政府及上级业务主管部门制定的相关政策，并按照上级统一要求对政策进行及时调整。
(一)加强组织领导，建立有效筹资机制。县委、县政府始终把实施城乡居民医疗保险制度作为重要的民生工程，明确提出镇（街、园、区）政府承担城乡居民医疗保险筹资工作的具体责任，将其纳入科学发展考核。为保证筹资进度，县政府成立了由分管县长任组长、各有关部门主要负责人为成员的参保筹资工作领导小组，明确了各成员部门的职责和任务。县人社局成立了筹资工作专门督导小组，分别包靠镇（街、园、区）及县属学校，进行业务指导，按时统计、定期通报各镇（街、园、区）工作进展情况，为筹资工作提供了可靠的组织保障。
（二）加大宣传力度，提高了居民参保积极性。为充分宣传居民医保政策，调动广大居民的参保积极性，坚持把宣传引导放在首位，采取集中宣传与日常宣传相结合的方式，切实保证宣传效果。每年筹资前都层层召开动员会议，印发筹资宣传提纲，制作宣传专栏、出动宣传车等多种群众喜闻乐见的形式，进行全方位、高密度、大规模的集中宣传发动；日常工作中，注重把服务与宣传密切结合，及时解答参保群众询问，宣传政策精神。经过这几年的工作，我县大多数居民充分认识到了居民医保政策的优越性，参保积极性明显提高。
（三）调整完善报销制度，城乡居民最大限度地享受到经济社会发展的成果。为进一步完善居民基本医疗保险政策，充分发挥医保对分级诊疗的杠杆作用，根据省市制度安排，进一步调整了住院报销比例，“一档缴费人员在一级及以下医疗机构住院，政策范围内报销比例调整为85%；一档、二档缴费人员在三级医院住院报销比例分别调整为55%、65%；将一级及以下医疗机构日床位费纳入统筹范围标准调整为15元。将恶性肿瘤放化疗等5种门诊特殊慢性病政策范围内报销比例分别调整为一档缴费人员65%,二档缴费人员75%。鼓励双向转诊，参保人员在三级医院住院期间需转入二级及以下医院进行康复或者恢复性治疗的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。”通过政策调整，提高了实际报销比，进一步减轻了参保人员的经济负担。
为切实减轻贫困人员的负担，防止“因病致贫、因病返贫”，去年以来，按照省市相关要求，一是提高了贫困人口的大病保险待遇，“提高报销比例，每段报销比例提高5%，起付标准减半，最高支付限额提高到50万元”。二是扩大了合规医疗费用范围，建立了特药补偿办法，“每人最高给予20万元的支付限额”，“对建档立卡的农村贫困人员不设起付线”。2016年，我县对1993人次的贫困人员进行了报销，共支付224.86万元。
(四) 服务职能下沉，合理设置定点，方便居民就医。本着“方便居民就医，提高服务效率”的原则，2015年9月份，在五井镇、冶源镇等8处乡镇设立分中心，按辖区服务人口数安排2-3名工作人员。负责政策宣传，开展咨询、查询、新生儿落地参保、外伤审批、慢性病申报和定点医疗机构协议监管等日常业务，进一步提高了服务效能。同时，加强定点医疗机构建设，将原来的新农合定点和城镇居民医保定点全部上报市级主管部门，全县共审批住院定点医疗机构24家，村级定点医疗机构396家。2017年，新增14家村级定点卫生室。日常审核、报销、查询等手续全部通过网上办理，缩短了报销时间，减少报销过程中的人为因素,实现了参保居民在基层医疗机构看病就可“即时结报”，大大方便了参保居民。
（五）强化基金监管，确保基金安全运行。医保基金是参保居民的“救命钱”，必须管好、用好。为充分发挥基金使用效益，居民基本医疗保险执行“收支两条线”管理。县财政局设立医保基金财政专户，县居民医保中心设立基金支出账户，每月收入户及时清零并上缴财政专户，月底居民医保中心财务分别与银行、财政进行对账，确保封闭运行、专款专用。严格审核把关，确保基金安全运行。专门成立医疗稽查队伍，按照年初与定点医疗机构签订医疗服务协议，采取网上审核与现场督查相结合、日常抽查与定期考核相结合、电话回访与入户调查相结合的“三结合”工作方式，对各级定点医疗机构实施情况进行全面检查，同时及时了解存在的问题和群众的意见、建议，并限期抓好整改。成立了医疗费审核科，日常严格医疗费用审核，对审核出的问题进行复核研究后进行结算；统筹金各项支出严格履行审批手续，做到层层审核方可支付。
三、存在问题和下步工作建议打算
作为一项新的医疗保险制度，在运行过程中还存在较多的缺陷和问题，有待改进和完善。
一是门诊报销按人头划拨标准与报销最高限额差距过大。居民医保采取门诊单独核算，从医保基金中按照每人每年60元（每月5元)的标准划拨，但年度报销最高限额为450元。门诊定额费用严重不足，很多村卫生室在人均5元的月定额用完后只能停止报销，造成居民不满。
二是政策宣传不到位，筹资难。每年筹资期间，一方面，部分居民对居民医疗保险改革不知晓、不理解，一定程度上影响了参保积极性；另一方面，我县有不少农村居民在县外参保或长期在市、县外居住打工，导致不能及时在本县缴纳参保费。因此，每年都难以完成市下达的以户籍人口为基数的参保缴费任务。
三是医保基金面临很大的支付压力，存在超支风险。随着医疗保险覆盖面不断扩大、医疗技术水平不断提高和医疗费用大幅增长，医保定点医疗机构不同程度地出现了医疗保险基金超定额使用的现象。医疗机构的生存和发展要求决定了医疗机构追求业务收入增长点和增幅最大化，而医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的支付原则要求医疗机构在诊疗过程中要合理检查、合理治疗、控制医疗费用不合理增长，形成了医疗发展与医保控费之间的对立和不协调。
四是村卫生室运行压力大，乡医工作积极性不高。全县实行居民医保报销的369处中心村卫生室实行基本药物制度，药品零差率销售，卫生室每人每年基本药物补助6000元，加上一般诊疗费收入和基本公共卫生服务项目补助，全年收入在2万元左右。同时，村卫生室运行成本和乡医工作量比以前有所增加，导致乡医工作积极性不高。
针对上述问题，下一步工作措施：
（一）完善政策措施。积极向上级反映基层实际情况和制度运行存在的问题，不断调整完善政策。如：适当降低门诊报销个人最高限额，缩小年度封顶线和按人头付费额度的差距；取消分档缴费，实行一档缴费，减少基层筹资多档缴费的繁琐程序，取消市内转诊；借鉴其他地市做法，通过信息管理系统建立连续参保约束机制。若符合参保条件的居民某年度未参保或中断参保，以后年度参保时必须补缴以前年度的个人缴费部分及财政补助部分，维护参保连续性和稳定性，实现应保尽保。
（二）加大宣传力度。通过各种渠道、采取多种形式加大宣传力度，进一步提高广大城乡居民对医保政策、流程的知晓率和理解，提高参保积极性和群众满意度。
（三）实施齐抓共管。一是坚持医疗保险工作联席会议制度。由政府分管领导牵头，人社、卫计、财政、市场监管、物价等相关部门参加，定期研究医疗保险基金征缴管理使用工作，分析存在的问题，研究制定应对措施，保障医疗保险事业可持续发展。二是开展医疗保险基金联合督查。在人社部门日常监管的同时，成立由人社、卫计、财政、市场监管、物价等相关部门人员以及有关专家、医护人员组成的联合执法督察小组，对定点医疗机构收费、医疗服务协议执行、药品采购及医保基金使用管理等情况进行联合执法督察，对发现的问题依法依规进行处理。同时，接受群众举报，发动社会力量加强医疗保险基金使用监督。三是配合卫计部门加强对卫生院、卫生室的协调管理。各镇（街）卫生院及卫生室的服务人群、服务范围基本固定，充分整合、协调利用卫生资源，规范医疗行为、积极参与医保，达到低成本投入、高质量服务的基本目标。
（四）加大财政投入。各级财政要加大镇（街）卫生院投入力度，加强乡镇卫生院和村卫生室基础设施建设，降低运行成本。加强医疗卫生人才队伍建设，提高医疗水平和工作积极性，充分发挥基层医疗机构的作用，真正实现强基层、保基本，为广大城乡居民提供更方便、优质的医疗卫生服务。
