根据年度工作计划，9月中旬，县人大内务司法委员会组织对全县城乡居民医疗保险工作情况进行了一次调查。调查中听取了县人社局和蒋峪镇政府的工作汇报，到县医保服务大厅、县中医院、县人民医院、蒋峪镇中心卫生院和东蒋峪村卫生室进行了实地查看，并进行了座谈讨论。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
近年来，县、镇两级政府及有关部门把做好城乡居民医保工作作为发展社会事业、增进民生福祉的重要任务来抓，认真落实各项政策，不断强化工作措施，全县城乡居民医保工作呈现出保障水平逐步提高、覆盖面不断扩大、管理更加规范、体系日趋完善的良好态势。归纳主要有以下特点：
（一）各级重视，组织领导得到进一步加强。县政府高度重视城乡居民医保工作，将其纳入经济社会发展总体规划通盘考虑，成立了城乡居民医疗保险参保筹资工作领导小组，明确职责和任务，为全县城乡居民医保工作提供了组织保障。人社部门作为城乡居民医保工作的主管部门，成立专门的服务督导小组抓好业务指导，准确把握政策、广泛宣传发动、合理设置定点，充分发挥了主导作用。各镇（街、园、区）、村（社区）积极做好宣传发动、参保登记、保费收缴等工作，相关职能部门积极发挥各自职能作用，各定点医疗机构密切配合，共同推动了城乡居民医保工作的平稳健康发展。
（二）健全制度，医保基金的征收、使用和管理得到进一步规范。县、镇政府及相关职能部门坚持“巩固成果，积极扩面”的工作思路，通过多种方式加大宣传力度，调动广大居民的参保积极性，我县参保居民人数逐年上升，连续三年参保覆盖率均达到省、市政府规定的95%以上。健全完善各项管理制度及医疗费用的报销、审核、支付工作流程，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，确保医保基金规范使用。加强基金监管，严格执行“收支两条线”管理，封闭运行、专款专用、严格审核，确保了基金安全。2016年，我县的城乡居民医保基金管理工作代表潍坊市接受了国家审计署的专项审计。
（三）搞好服务，保障水平得到进一步提高。县人社部门认真执行上级政策规定，不断完善报销制度、逐步扩大支付范围，提高了实际报销比例，减轻了参保居民的医疗负担。不断提高统筹层次，实现定点医院联网即时结算、即时报销，同时注重业务下沉，在部分镇（街、园、区）设立办事机构处理日常业务，提高了服务效率，方便了参保居民。2015年城乡居民医保制度正式运行以来，县域内定点医疗机构统筹支出基金总额和受益居民人数均有较大幅度增长，参保居民受益明显，抵御大病风险的能力不断增强。
二、存在的主要问题
从调查情况看，我县城乡居民医保工作目标明确、措施得力、推进迅速，取得了比较明显的成效。但客观分析，在实际工作中仍然存在一些问题和不足，主要表现在：
（一）政策宣传的广度和深度有待进一步加大。调查中发现，少数居民风险意识淡薄，对参加医保有顾虑，存在“有病想到参保，无病参保白搭”的心理，不能积极主动地参加医保。一些外出务工人员，因为联系不方便、通知不及时而未能及时参保，影响了其切身利益。小部分居民因未按时参保而突患大病，导致“因病致贫”。对医保政策的宣传不够深入细致，致使一些参保居民就诊后对报销流程、支付范围等了解不深不透，造成医疗机构和病人之间不必要的误会。
（二）齐抓共管的合力有待进一步加强。按照规定，人社部门是城乡居民医保工作的主管部门，发改、编制、财政、卫计、民政、公安、教育、残联、市场监管、物价、审计等部门按照各自职责协同做好相关工作，但在具体工作中，还存在各自为政的现象，相互配合、密切协作不够，统一协调、齐抓共管的机制有待进一步形成和加强。个别单位违反城乡居民医保工作规章制度的行为还时有发生。
（三）工作机制有待进一步健全。个别部门和镇、村对城乡居民医保工作重视程度不够，影响了工作的整体推进，导致面上工作进展不均衡。个别定点医疗机构为了自身经济利益，将医患双方利益捆绑，通过违规手段增加医疗费用，给医保基金造成一定损失。城乡居民医保工作制度建设还存在一些薄弱环节，工作队伍的整体素质和业务水平有待进一步提高，一定程度上制约了工作的深入开展。
三、几点建议
城乡居民医保工作涉及面广、政策性强，是一项关系城乡居民切身利益的“民心工程”、“德政工程”。为推动做好城乡居民医保工作，现提出如下建议：
（一）加强宣传，着力提高城乡居民的参保意识。各相关部门和镇（街、园、区）、村（社区）要注重宣传的针对性，以对医保政策有顾虑和不理解的居民，特别是往年未参保的居民为重点对象，有的放矢地宣传相关政策、措施和办法，引导其树立风险意识，主动参保。要注重宣传的广度，采取集中宣传和日常宣传相结合的方式，按照“村（社区）不漏户、户不漏人”的要求扩大宣传面，尤其要做好对在外务工人员的宣传，不断提高城乡居民参保率。要注重宣传的准确性，把政府拿大头的筹资政策和“低付出、高回报”的补偿政策向居民讲清，将参保后如何看病就医、如何报销等政策向居民讲透，让居民真懂、真明白，提高参保积极性，尽快全面实现“应保尽保”。
（二）加强协调，着力提高工作的整体合力。县政府要高度重视并统筹协调好相关职能部门，切实把做好城乡居民医保工作作为为民办实事、办好事的重大举措，作为一项战略任务放到工作大局中谋划和安排，并注意及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保城乡居民医保工作实效。要进一步强化执法责任，加大执法力度，组织相关执法部门严肃纠正和查处城乡居民医保工作中的违法违规行为，为城乡居民医保工作的顺利实施提供强力支撑。要进一步完善以人社部门为主，各相关职能部门共同参与、协调配合的工作机制，真正形成推动城乡居民医保工作健康发展的整体合力。
（三）加强监管，着力保证基金安全有效运行。县政府及相关部门要切实提高对城乡居民医保基金管理重要性的认识，依法管好用好城乡居民医保基金。要继续严格执行“收支两条线”和财政专户储存制度并加强监督，做到专款专用，严禁侵占和挪用基金，确保基金安全。要采取科学的管理办法，合理确定各医疗定点机构的报销限额，不断规范基金的支付、报销和发放工作，保证基金能够及时、足额支付，切实保障各定点医疗机构和参保居民的合法权益。要定期向社会公布城乡居民参保情况以及医保基金的收入、支出、结余情况，自觉接受社会监督。
（四）加强规范，着力优化医保服务流程。县人社部门要不断完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对定点医疗机构医疗服务的监控作用。要明确定点医疗机构准入和退出机制，根据参保居民就医需要和医疗机构的服务情况，对定点医疗机构实行动态管理。要充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。要通过支持参保居民与基层医疗机构开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，推动全面形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。要注意总结工作经验，搞好对外宣传，并针对具体工作中各方面反应强烈的的居民参保分档缴费、缴费额逐年提高、定点医疗机构设置报销定额等问题，积极向上级业务主管部门提出合理化建议，推动城乡居民医保工作进一步规范有序、切合基层实际。县卫计部门要加强对医疗服务的监管，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
（五）加强服务，着力提高参保居民满意度。实行城乡居民医保制度，不但要让城乡居民有钱看病，而且要方便看病，享受到优质的基本医疗服务。要通过多种方式加强对城乡居民医保经办人员的业务培训，进一步提高队伍的整体素质和业务水平，以便为参保居民提供更优质的服务。县、镇政府要加大资金投入，进一步加强农村医疗卫生体系建设，完善三级医疗卫生服务网络，提高医疗机构服务能力，努力实现小病就医在基层、大病就医不出县。各定点医疗机构要进一步提高服务质量，改善服务态度，为患者提供优质、优惠、高效、便捷的医疗服务。要强化对医疗卫生从业人员的职业道德教育和业务知识培训，提高其医疗技术水平和服务质量，构建和谐医患关系。
