委托人：*******（公民姓名或单位全称）

身份证号码：（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

住（地）址：*********

法定代表人（或主要负责人）：（公民申请复议的，不列此项）

受委托人：*******，联系方式：*********

单位：***********，职务：******

现委托上述受委托人在本人（或本单位）与******* 一案中，作为本人（或本单位）代理人。

代理人****的代理权限为：（委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托）。

代理时限：自****年**月**日起至****年**月**日止

此致

临朐县人民政府

                                                                          委托人：****（签名或单位盖章）

                                                        ****年**月**日