申请人：姓名、性别、身份证号、地址（申请人为法人或者其他组织的填写法人或组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务）、联系方式。

　　委托代理人：姓名、性别、身份证号、工作单位、职务、代理权限。

　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

　　复议请求（示例1）：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为）    ，请求撤销（变更、确认违法、行政赔偿）该行政行为。

　　事实和理由：申请人于    年  月  日通过    方式得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：    

　　复议请求（示例2）：申请人曾要求被申请人履行     法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

　　事实和理由：申请人于    年  月  日通过        方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议， 主要事实和理由如下：                   。

　　申请人：（签名按捺手印或盖章）　　××××年××月××日

　　　附：1.申请书副本一式三份

　　　2.证据×份。

　   　3.其他有关材料X份

　 　  4.授权委托书（有委托代理人的)