委托人：        （公民姓名）

身份证号码：         

住（地）址：         

受委托人：       ，联系方式：        ，执业证件号（居民身份证号码）：           ，工作单位：           。

受委托人：       ，联系方式：        ，执业证件号（居民身份证号码）：           ，工作单位：           。

现委托上述受委托人在本人与*******一案中，作为本人代理人。

代理人***的代理权限为：（一般委托代理：授权代理人代为进行行政复议程序的权利，如代交材料，代收复议文书等；特别授权代理；除上述一般委托权限外，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认，变更行政复议请求，进行和解等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举行的明确规定，否则视为一般委托）。

代理时限：自****年**月**日起至****年**月**日止

此致

临朐县人民政府

                        委托人：***（签名或单位盖章）

                                  ****年**月**日